人會出錯:建立一套更安全的健康照護系統(To Err is Human: Building a Safer Health System)

2334-001C/9789861266275

ISBN
9789861266275
作者/出版社
*鄭紹宇/臺灣醫療品
出版年代/版次
2010/1

定價NT$ 450
NT$ 405
數量
庫存不足

重量:0.7kg  頁數:320    裝訂:平裝  開數:16K  印刷:雙色

編譯:鄭紹宇.郭武憲.錢慶文.洪清福.朱子斌.吳鴻昇.邢世俊.劉禹葶.祝孔聖

簡介:
「人會出錯-建立一套更安全的健康照護系統」,這是一本討論醫療錯誤及如何建立一套更安全的健康照護系統,以確保病人安全的工具書,全書共分八章,從提昇病人安全的論述開始、探討健康照護上的錯誤及為什麼會出錯、如何建立及訂立針對病人安全的標準,末章則是探討健康照護機構,如何建構安全系統。全書包含病人就醫、治療及住院過程,可能產生的危機、病人安全及用藥管控等議題;實為醫師、護理人員、藥師以及病人安全與醫療品管理等從業人必備的參考書籍。

理事長序(Preface)
自美國Institute of Medicine (IOM) 於1999年出版“To Err Is Human – Building A Safer Health System”一書以來,「病人安全」遂成為全球醫界所關切的議題,而台灣在2002年發生北城婦幼醫院打錯針等一連串醫療錯誤糾紛事件後,「病人安全」便成為社會各階層所關心的焦點,2003年在衛生署大力推動下,全國各醫院皆成立病安委員會或將病安工作納入已有之醫品等組織架構中,隨後醫院各類評鑑和稽核等評量,病安工作都是重點;至此可以說國內病安已奠基並開始發展生根。
本協會自1993年成立以來,除以提升醫療品質為首要目標外,對於確保病人就醫安全議題之宣導與教育,亦不曾輕忽。除持續辦理醫療品質相關教育訓練課程外,自2003年至2009年期間,三次接受行政院衛生署補助經費,已研訂『診所安全作業參考指引』,企盼基層診所亦能全面落實各項作法,以保障病人安全,讓全國醫療網的病安工作更為健全。
美國IOM所出版“To Err Is Human”一書,具體而完整的描繪出為何會發生醫療錯誤、錯誤事件通報系統、為病人安全設定成效標準與期望以及如何建立更安全的健康照護系統。此書實乃醫療體系建構確保病人安全系統之寶典。本協會鑑於保障病人安全,係屬醫療照護專業人員與相關專業團體、政府衛生主關機關、保險機構,及病人本身等,整體衛生健康體系之責任,為使全體與病人安全有關人士,更易於了解與落實各項確保病人安全具體作法,遂由本協會「學術研發委員會」召集人鄭紹宇副院長邀請國內醫學與醫務管理領域熱心專業人員,在獲得美國IOM授權同意後,合力譯成中文,並將書名定為“人會出錯——建立一套更安全的健康照護系統”,俾供醫界及相關人士參考。相信此中文翻譯本之出版,將使我國健康照護體系在確保「病人安全」方面,更廣為人知悉和重視,而邁向新的里程。

臺灣醫療品質協會 理事長
王丹江
2010年1月

主編序(Preface)
本書為美國國家醫學研究院 (IOM) 於1998年6月所擬訂,美國健康照護品質計畫之系列報導中的第一份報告。「IOM」院內推動健康照護品質之委員,針對未來十年醫療品質的改善,動員了全美專家學者,共收集49篇具代表性的文獻,並審閱美國各州的不良事件通報內容,特別聚焦於醫療類別之失誤,藉由適當的法律及保密的要求下,完整探討潛在醫療錯誤可能發生之原因,試圖以人不可避免會出錯甚至會犯錯之前提,建立一套更安全的健康照護系統,用以阻絕人會出錯的機會。
「To Err Is Human」原文書自出版以來,引發全國ㄧ股推動病人安全照護的熱潮,臺灣醫療品質協會有鑑於此書內容精闢,如能翻譯成中文,定能造成更多讀者的迴響,對醫療界推動病安業務更有所助益。是故,邀集協會中各醫院代表菁英、醫療領域專家等,共同完成此書中文譯本。
書中提及許多令人難以置信的真實案例,如施行手術時病人與位置錯誤、化學療劑使用過量致死…等。由數據顯示美國在1997年,超過3,360萬病人住院,其中科羅拉多州和猶他州之研究結果,約有44,000人因健康照護不良而導致死亡;依據紐約之研究數據報告,可能高達98,000人死亡,而其他如導致重殘或處危險中病人就更多了,若以該報告取較低估計數,則因醫療錯誤致死之人數,列入美國死亡原因之第八位,而此醫療錯誤導致死亡之人數,更勝於交通意外 (34,458)、乳癌 (42,297)、以及愛滋病 (16,516) 死亡人數。
反觀國內,近年來亦發生多起醫療錯誤事件;如2002年某地區醫院護士,誤將肌肉鬆弛劑當作肝炎疫苗,造成嬰兒ㄧ死六傷的重大醫療錯誤事件;屏東某診所之藥物包裝錯誤,造成百餘人服錯藥,而導致十多位幼童呈現低血糖、意識不清、以及造成一名十個月大女嬰死亡等震撼社會大眾之事件,以上案例可能只是眾多事件的冰山ㄧ角。
行政院衛生署成立病人安全委員會、醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)、以及民間自組醫療改革基金會(簡稱醫改會),共同目的均期盼能改革國內現行醫療制度與環境,使廣大民眾能享有更安全完善的健康照護服務,降低潛在及可避免的醫療風險,讓醫療機構成為民眾健康的守護神。對於醫策會所倡導與執行全國異常事件之通報作業,更有助於醫療機構建構最安全的照護系統。在2008年衛生署全面推動新制醫院評鑑,並律定醫院必須設置異常事件通報系統並進行通報作業,以獎勵代替懲處的方式,鼓勵相關人員進行通報,期盼能溶化「海平面下的巨大冰山」。
「To Err Is Human」書名翻譯為「人會出錯」其目的是以持平的心態,針對人性的弱點,喚醒大眾的注意力,而副標題是「建立ㄧ個更安全的健康照護系統」。若能藉此中文譯本的出版,讓更多關心病人安全議題的醫界同仁與大眾,共同為提昇醫療品質與維護病人安全而努力。
在整個定稿的過程並非想像中的順利,對於眾譯者在醫療業務繁忙之餘,盡其最大努力,終於在一年後完成初稿,爾後經4-5次的修正與潤校,期望能達到原意的呈現。由於內容的各個章節分由不同人負責,所衍伸許多專有名詞有翻譯落差,尤其是許多國外機構名稱之用詞在整合上困難重重,這對譯者們來說,是一項新的嘗試與一大考驗。
為了統整各項名詞,感謝秘書長邢世俊的努力及合記圖書出版社吳副總的協助,而身為此書主編的我,更唯恐有負重任,不敢有怠懈之心,在定稿後來回看過好幾遍,對於有爭議的名稱在徵詢專家學者後討論並交換彼此意見,一遍一遍核對原文,期望將原文最正確的真貌呈現出來,並分享IOM的努力與智慧,以及體會他們收集寶貴資料的用心。雖然原書已出版多年,但此時因審校再次閱讀,仍就能透過譯文感受他們為打破一些封閉,且不知反省的醫療文化所付出的努力與破釜沉舟改革的決心,誠摯地去推動建構一套完整醫療環境健康照護的安全系統。
目前國內全民健保的醫療體制及配合醫策會的醫院評鑑,似乎已成為醫院的緊箍咒,整個醫療大環境在此雙重壓力之下,各醫院或機構在營運與管理確實面臨極大的困境,而此時為了因應醫療品質及病人安全的推動,就需要極寬廣面的思維與系統性的思考來建置與執行標準作業化的流程,成為維繫基本的醫療品質及病人安全根本的支柱。
這是一本值得大家閱讀的報告 (report),並用心去體會,好好思考未來的動向,更期望我們對整個醫學教育能有所貢獻。
本書雖經此領域之專家學者所共同努力,但難免有疏漏之處,尚請指正。

總編輯 學術研發委員會 主任委員
鄭紹宇 謹誌
2010年1月2日

序言(Preface)
人會出錯:建立更安全的健康照護系統。此篇報告的標題包含著其目的。在所有行業的工作,出錯是一種人性。錯誤可由完整的設計系統來預防,完整的設計系統使人們較不易犯下錯誤,而較易於執行正確的程序。例如,汽車被設計當檔位在倒檔時,駕駛無法啟動引擎,如此將可預防意外的發生。飛行員工作日程表的設計是為防止超時的連續飛行,因為無適當的休息會危及身體的警覺與執行能力。
於健康照護領域中建立安全的系統,就是設計確保病人免於意外傷害的照護程序。當病人同意接受一個治療療程,病人應確保得到正確與安全的療程,而且他們有最佳的機會得到預期結果。
這份報告僅在健康照護領域內討論照護過程中值得關心的重大事件。當健康照護與發表的系統變得複雜,則將造成大量出錯的機會,因此必須由專家、健康照護機構、購買者、消費者、法規與政策制定者相互協調來修正這些問題。傳統臨床的門戶之見和咎責的文化必須被打破,但最重要的,我們必須系統性地設計具安全性的照護程序。
這份報告為大型檢視美國健康照護品質計畫,以及如何能達到改善品質門檻。委員會有許多的理由聚焦於品質方面,檢視屬於醫療錯誤類別的重要事件。首先,錯誤是造成病人傷害、痛苦與死亡的原因。第二,錯誤在於所提供的健康服務,是否引起傷害或讓病人暴露於危險之中,而這些事件是每一個人都認同不應該發生的。第三,錯誤已為美國大眾所能理解的。第四,在其他產業已有非常成功的經驗和知識,可做為處理健康照護機構之安全問題的參考。第五,健康照護提供系統快速的發展及進行重大改革,其雖然帶來改善,但也可能產生新的危機。次年,委員會檢視其他的品質議題,例如:過度使用與使用不足的問題。
美國健康照護品質計畫,在IOM內,由霍華德休斯醫學研究所 (Howard Hughes Medical Institute) 與國家研究理事內Kellogg基金會所捐贈的收入來共同支持。共同基金會提供充分的支持,聚集醫療、護理和藥學專業人士,召開研討會,共同完成這份報告。在國家衛生保健政策研究院協助下,透過國家立法委員和監管領導人的焦點團體來討論病人安全。
38名參與本報告的製作,創造品質的外部環境小組委員會,在J. Cris Bisgard和Molly Joel Coye的指導下,處理一連串複雜和敏感的議題,始終保持折衷和尊重的精神,此外,21世紀健康照護系統設計的小組委員會,在Donald Berwick的指導下,去平衡所面臨健康照護組織的挑戰,並不斷地向上提昇和無限制地承擔。最後,向Janet Corrigan所領導的優秀工作人員Linda Kohn、Molla Donaldson、Tracy Mckay和Kelly Pike所提供的支持致謝。
在我們生活中的某一時刻,每個人都可能成為健康照護系統中的病人。希望這份報告喚起一個運動來正視我們都可能會受到傷害的問題。
William C. Richardson, PH. D.
會議主席
1999年11月

前言(Foreword)
這份報告是美國健康照護品質計畫系列報導的第一份。美國健康照護品質計畫乃是1998年6月由美國國家醫學研究院(Institute of Medicine;簡稱IOM)為未來十年促進品質改善的策略所制訂。
在主席Richardson的領導下,美國健康照護品質委員會的發展方向如下:
˙回顧及統合與健康照護系統之照護品質有關的研究結果;
˙發展出溝通性策略,以喚起大眾的意識和主要利害關係人對照護品質的關心,並有機會促進改善;
˙清楚說明政策方針以提供正向誘因,改善品質與促進責任感;
˙確認可促使或鼓勵醫療人員、機構、健康計畫和社區可以持續改善照護品質的特徵與因素;
˙對於仍不確定的領域,推動研究的議題。
這份報告指出病人安全是個急迫的議題,這個議題將影響健康照護的品質。此一系列報導未來將提出其他與品質相關的議題,涵蓋的範圍很廣,如重新規劃21世紀的健康照護提供系統、重新調整財務誘因以鼓勵照護品質的改善,以及運用科技資訊作為測量與了解品質的工具;在未來一年內其他報告將陸續完成。
美國健康照護品質計畫延續了IOM長年的焦點議題-照護品質。IOM在健康照護品質的全國會議中說明了美國健康照護品質的變遷情形,並強調迫切改善的必要。IOM全國癌症政策委員會最近的一個報告指出-理想的癌症照護品質與許多美國人真正經歷,兩者間存在很大的
差距。
面對美國人民這個急迫的問題,IOM將持續採取全面性及強而有力的反應。我們不能再等了,而這份關於病人安全的報告更加強了我們的信念。

Kenneth T. Shine 醫學博士
美國國家醫學研究院院長
1999年11月

目錄:
(Contents)
實行摘要 1
全面提昇病人安全概論 17
病人安全:品質的關鍵組成部份 18
報告大綱 21
健康照護上之錯誤:乃死亡與傷害之主因 26
序論 27
發生錯誤的頻率為何? 29
導致錯誤的因素 35
醫療錯誤的成本 40
民眾對安全的看法 42
為何會出錯? 49
為什麼意外會發生? 51
某些系統比較容易有意外的可能嗎? 58
人因工程的研究 63
總結 65
針對病人安全建立領導與知識 69
建議 69
為何需要病人安全中心 70
其他行業如何做到更安全 71
建立病人安全中心的選項 75
病人安全中心的功能 78
病人安全中心所需的資源 82
錯誤通報系統  86
建議 87
回顧健康照護產業現有的通報系統 90
委員會建議事項的討論 101
保護自願型通報系統免於法律上的揭露 109
建議 111
序論 112
證據的基本法則和錯誤事件相關資訊的可揭露性 113
法律保護錯誤事件的資料免於被揭露 117
針對特定通報系統的法定保護 121
實務上保護錯誤事件之資料免於被揭露 124
總結 127
設立病人安全成效標準與期望 132
建議 133
現行設立健康照護標準的方法 136
健康照護機構設立病人安全成效標準與期望 137
健康照護專業人員之標準 141
藥品和儀器設備的標準 148
總結 151
於健康照護機構中建立安全系統 155
建議 156
序論 158
安全設計的關鍵概念 162
健康照護組織安全系統設計原 165
藥物安全 182
總結 197
附錄 205
A背景資料與研究方法 205
B詞彙與縮寫 210
C文章摘要 215
D各州不良事件通報系統之特徵 254
E健康照護組織的安全活動 266
索引 273