病歷的正確寫法:問題導向型診療紀錄

頁數：132    裝訂：平裝 　開數：25K 　印刷：黑白

圖:31個
表:16個

簡介:
本書是介紹POS及POMR兩種與醫病關係有關的新觀念。POS是病人導向系統，POMR是病人導向型診療紀錄，兩者代表以病人為中心的新病歷紀綠法的來臨。

譯者序:
所謂POS (problem-oriented system)是病人指向型系統，POMR (problem-oriented medical record)是病人指向型診療紀錄，兩者表示一個新診療時代的來臨，是每個醫護人員必須知道的概念。
以前，病歷常常像是醫師的備忘錄、雜記簿，但最近則隨著電子病歷、情報開放的進展、醫療訴訟的增加等，病歷從醫師的紀錄變成了病人的紀錄，病人隨時有閱覽病歷的權利。因此，病歷必須以病人的問題為中心，不但是醫師而且藥劑師、護士、檢查技師、復健人員、社會工作者皆必須參與治療，參與病歷的紀錄，不但責任變大，而且也必須互相協力。POS、POMR可以將這些治療病人的力量集結，形成了一種完全的紀錄。
本書先解釋病人指向型系統的理念，然後把病人指向型診療紀錄（包括病人的基礎資料、問題一覽表、初期計劃、經過紀錄、退院時摘要等）做一番詳盡的解釋。使讀者能夠深深體會到在新時代的醫療潮流裡，如何寫出正確優秀的病歷。不但是可以給病人更好的治療，也可以防止漏掉了必須處理的問題。希望您能詳加研讀，脫出舊式病歷的束縛，而開創出一個新的病歷、新的醫療概念與手法的境界。
本書的翻譯與出版，承蒙合記圖書出版社吳貴宗先生與諸位同仁的協助，十分感謝。內子陳瑞珠女士在百忙中替譯者清寫稿件，備嘗辛苦，記之於此聊表謝忱。譯者才疏學淺，若有謬誤之處，尚望諸位賢達，多多指正。
賴敏裕
西元2004年春
於日本國岡山縣倉敷市

目 錄:
1. POS的意義 1
Point of sales system vs. Problem-oriented system 1
POS的理念 1
POS的特徵 3
於POS中被期待的醫師形象 4
2. POS的提倡與普及 5
POS的創始者Weed 5
Weed所私淑的先人 7
Weed所提倡的事項 8
Hurst的普及活動 13
從以醫師為中心的醫療轉向以病人為中心的醫療 15
3. 日本國的POS 17
POS導入的過程 17
POS的採用與實施 21
診療紀錄開示與POMR 22
POMR與電子病歷 23
4. 問題導向型診療紀錄(POMR) 25
SOMR與POMR 25
問題解決的程序 27
POMR的構成 30
1)基礎資料 30
2)問題一覽表 39
有問題的問題一覽表事例[1]～[4] 53
3)初期計劃 60
4)經過紀錄 62
敘述式經過紀錄 62
經過一覽表 68
5)退院時摘要（入院診療抄錄） 70
以POMR提示病例 73
5. POS的監察 75
監察是什麼 75
監察的意義 76
監察的對象 77
由誰做監察 80
在什麼時候監察 80
診療紀錄記載內容的監察 81
系統的監察 83
6. 對POMR的批評 85
於美國的批評 85
於日本國內對POMR的疑問 88
7. 門診的POMR 91
門診診療紀錄 91
門診POMR的記載 94
1)問題一覽表 94
2)基礎資料 96
3)初期計劃 97
4)經過紀錄 97
5)經過摘要 101
介紹信 101
參考文獻 102
本書縮寫一覽 107
附錄1 DATA BASE基礎資料（HISTORY病歷） 111
附錄2 PHYSICAL EXAMINATION診察所見 119
中文索引 123
英文索引 129
問題一覽表用紙