＊病歷寫作與管理

重量：0.5kg 　頁數：232    裝訂：平裝 　開數：16K 　印刷：彩色

院長序:
病歷寫作及管理一直是醫院評鑑重點，無論舊制及新制醫院評鑑，尤其新制教學醫院評鑑相當多的重要項目均與病歷有關，事實上病歷是病人重要的醫療記錄及治療過程中真實病情記錄，也是唯一的文學資料，常是臨床、教學、研究重要依據的材料及司法人員審判醫療糾紛之重要依據，同時健保費用刪減亦依據病歷記載是否詳實有關，為了要讓病歷寫作及管理更臻完善，醫院領導者包括副院長、科部主任，在任何會議皆提醒要關心並及時完成病歷，並制訂一套病歷審查辦法及獎懲辦法，這些政策皆無非是希望醫院能有優質病歷，無論內審、外審皆達一定水準。
於2006年初期盼「醫師指引」出版後又有一本病歷寫作之書供院內、外同好包括實習醫學生、住院醫師，其至主治醫師參考，共同提昇台灣病歷寫作及管理品質，感佩病歷管理委員會主任委員孫茂勝醫師及病歷管理委員會鍥而不捨，堅持理念，督促同仁完成此書之際，特為「病歷寫作與管理」一書撰字寫序。

郭守仁　院長

副院長序:
英文並非本國土語，以英文作為病歷之書寫，寫起來必然無法非常流暢，品質不佳。因國人就診率普遍偏高，醫療工作相對忙碌，病歷完成之時效與品質也必然不良。
彰基醫院對醫療品質素來非常重視，尤其對病歷品質及管理更是不遺餘力的在推行。適逢本院創建110週年，院長及副院長特別指示由教學研究部、病歷委員會負責編訂具本土化的病歷書寫參考書籍，敦請各相關部門及病歷委員執筆。內容相當的廣泛，涵括病歷之法律、倫理及管理層面；期盼能對國內醫師、醫學生的病歷書寫品質之提昇及醫院之病歷管理有所助益。
此書能夠順利的完成，特別感謝本院郭院長的指導與關心，教研部、病歷管理委員會之籌劃、林重志先生之整理，以及各位執筆者之合作。發行後，期待醫界先進們閱後對此書能不吝惠示改進之高見，是所至盼，在此一併誌謝。

病歷管理委員會主任委員
孫茂勝　副院長

序言:
疾病的發生、演變，必有其因果關係，病歷是病人整體之醫療紀錄，完整詳實的病歷，不但是醫師當時診治病人的憑據，且可成為臨床教學、研究的寶貴資料及核計醫療費用、判定醫療責任的重要依據。
近年來之醫院評鑑，發現國內病歷紀錄品質普遍不佳，一方面國內醫院，皆以英文書寫，相沿已久，英文非我國文字，自然較不能得心應手。另一方面，在醫學生及住院醫師皆未有完整的病歷寫作訓練，同時也沒有較好的病歷書寫參考書籍，供教學及參考學習之用。一直到2005年7月由中華民國醫療品質協會邀請多位專家、教授編寫了一本“病歷書寫參考指引”。
郭守仁院長認為，我們應自己編寫一本較適用於本院病歷寫作的書，供學習與指引之用，涵蓋範圍更廣，共二十二章，在編輯小組熱心參與、無私的奉獻，努力撰寫、修改，終於順利成書。深盼本書能成為彰基全體醫護人員在病歷書寫時，重要參考指引，藉以提升全院病歷書寫之品質。

曹龍彥　教學部主任

目錄 :
第 1 章 病歷與倫理 1
　一、病歷的定義 1
　二、何謂醫學倫理 1
　三、何謂醫療倫理學 2
　四、法律的定義 2
　五、病人的權利 2
　六、病歷與法律 2
　七、病歷之隱私與倫理 3
　八、病歷與臨床研究 3
　九、病歷與醫療品質 3
　十、如何安全又方便的使用病歷 4
十一、結論 4
主要參考書目 5
其他參考書目 5
第 2 章 病歷書寫品質之管理 7
　一、病歷品質管理過程 7
　二、病歷寫作內容修訂 13
　三、結論 19
　四、相關資料附件（如附錄一） 19
第 3 章 病歷書寫及時完成之管理 21
　一、出院病歷及時完成之管理
過程 21
　二、未完成病歷查詢、通知與
罰扣作業查詢 26
　三、未完成病歷管理指標與
成果 33
　四、結論 38
第 4 章 如何寫好病歷 39
　一、明確清楚 39
　二、完整詳盡 40
　三、簡潔扼要 40
　四、真實正確 40
　五、客觀、科學、專業 41
第 5 章 內科部病歷寫作注意事項 49
　一、住院紀錄 49
　二、病程記錄 55
　三、交班記錄 57
　四、出院摘要 58
第 6 章 外科部病歷寫作注意事項 61
　一、手術前評估 61
　二、手術記錄 62
　三、手術後評估 62
　四、手術同意書 63
第 7 章 婦產部病歷寫作注意事項 65
　一、主訴 65
　二、現病況 66
　三、過去病史 67
　四、理學檢查 67
　五、影像檢查 69
　六、其他特殊檢查或檢驗 70
　七、暫定診斷 71
　八、處置 71
　九、手術記錄 71
　十、最終診斷（出院診斷） 72
第 8 章 兒科部病歷寫作注意事項 73
　一、基本資料 73
　二、主訴 73
　三、現病況 73
　四、家族病史 74
　五、個人史 74
　六、出生前及後病史 74
　七、預防接種 75
　八、過去病史 76
　九、系統整理 76
　十、理學檢查 76
十一、身體檢查要點 76
十二、特殊發現 78
十三、暫定診斷 78
十四、處置及治療計劃 78
第 9 章 骨科部病歷寫作注意事項 79
　一、住院記錄 79
　二、病程記錄 83
　三、手術前記錄 83
　四、手術記錄 83
　五、手術後記錄 83
　六、出院病歷摘要 84
　七、結論 84
第10章 精神科病歷寫作注意事項 85
　一、原則 85
　二、一般臨床注意事項 87
第11章 神經科病歷寫作注意事項 91
　一、病史部分 91
　二、神經學檢查部分 93
　三、腦神經檢查 94
　四、運動系統 96
　五、感覺系統 97
　六、反射檢查記錄 97
　七、自律神經系統檢查記錄 97
第12章 復健醫學科病歷寫作注意事項 99
　一、住院問題描述 100
　二、個人史和相關病史 100
　三、行動能力與各項機能的
評估 100
　四、重要功能的評估表單 101
　五、治療目標 101
　六、復健處方 102
第13章 皮膚科病歷寫作注意事項 107
　一、病史 107
　二、身體檢查 108
　三、臨床觀察 110
　四、醫師醫囑 110
　五、診斷與診斷處置報告 110
　六、會診報告 110
　七、出院摘要 110
　八、給病人指示 111
第14章 眼科病歷寫作注意事項 113
　一、主訴 113
　二、病史 114
　三、眼睛檢查 114
第15章 耳鼻喉科病歷寫作注意事項 121
　一、病史 121
　二、身體檢查 122
　三、醫師醫囑 123
第16章 家醫科門診病歷 125
　一、病歷首頁 125
　二、初診紀錄 126
　三、複診紀錄 128
第17章 口腔外科住院病歷範本 131
　一、Admission note 131
　二、Admission problems listing
136
　三、Problem list or surgical
indication 137
　四、Operation note 138
　五、Progress note（POMR / S.O.A.P. 方式） 141
第18章 內科部重症科病歷記錄要點 145
　一、內科重症病歷記錄要點 145
　二、結語 146
第19章 急診醫學部病歷寫作注意事項 149
　一、急診病歷的目的 149
　二、急診病歷記載的原則 149
　三、急診病歷的重點 150
　四、注意事項 150
　五、急診病歷書寫的挑戰 150
　六、高危險情況–必重視的
病史 151
　七、高危險性的主訴 151
　八、高危險性主訴病患的處置 151
　九、急診新病歷介紹：清單 (Checklist) 式記錄 152
　十、新病史的設計與要求 152
第20章 護理記錄寫作注意事項 157
　一、臨床相關資料 157
　二、焦點記錄法介紹 157
　三、記錄原則 157
　四、書寫方式 158
　五、範例說明 162
參考文獻 167
附錄1 病歷品質審查獎懲辦法 169
附錄2 簽署手術同意書之正確規範 207
附錄3 病歷記載之相關法令規定 211
附錄4 2009年國內醫學中心通訊網 219