論病計酬DRG原理

重量：0.5kg 　頁數：416    裝訂：平裝 　開數：25K 　印刷：黑白

圖：14　
表：27

簡介：
本書是國內首本有系統完整論述DRG制度的專書，由國內最早投入醫院管理及診斷組合之研究者韓揆教授和許怡欣教授聯合編寫，內容包括DRG的架構、原理及如何改變傳統醫療費用支付制度的弊病。鑒於台灣健保正式導入DRG制度後，醫院、醫師及病人三方必定受到深淺不一的衝擊，為了減少衝擊，本書也提供當前健保局導入推行時應注意事項及配套措施。此外，為了利於讀者深入鑽研，書末還彙整出台灣學界的研究論著，以及DRG各版本中最重要的三個原典。實為醫管系所師生、健保局及醫療相關人員認識DRG制度的最佳參考書！

目錄：

第1章 DRG/PPS及美國醫療行政體系常用詞彙
第2章 正確認識DRG－兼論台灣健保延緩實施之原因
第一節　台灣健保為何遭遇困難
第二節　健保局籌辦之坎坷
第三節　DRG之實質
第四節　究竟值不值得實行DRG
第3章 論量計酬制之衰敗及診斷組合制開發契機
第一節　論量計酬之本質及衰敗原因
第二節　診斷組合制之開發經過
第4章 DRG之結構及設計技巧
第一節　分類要素及分類邏輯
第二節　除外者與行政DRG
第三節　DRG結構圖及指派DRG樹狀流程圖
第四節　DRG之設計技巧
第5章 DRG之相關發展
第一節　美國本土之不同版本
第二節　在美國國外之發展
第6章 DRG/PPS之支付、品質監督及時代精神
第一節　DRG/PPS之支付法則
第二節　DRG之品質監督
第三節　DRG/PPS之時代精神
第7章 DRG/PPS之問題、侷限、相對論點及實施影響
第一節　DRG之問題
第二節　DRG/PPS之侷限及相對論點
第三節　DRG/PPS實施之影響
第8章 台灣論病例計酬之實施與問題
第一節　台灣論病例計酬之實施
第二節　台灣論病例計酬之問題
第9章 實施DRG之適當步驟及健保局2010年首推方案評議
第一節　實施DRG之適當步驟
第二節　全民健保第一階段DRG支付案評述
第10章 台灣對論病計酬及DRG/PPS之學界研究

參考文獻
附錄
一、MS-DRG分類結構（第25版，最新版，2008至2010適用）
二、CMS-DRG分類結構（第23版）
三、HCFA-DRG分類結構（第2版，1983年初次適用之版本）

推薦序一

我國全民健康保險制度自從實施以來，由於顯著提高了國民就醫的可近性，加以保費相對低廉，服務項目涵蓋廣泛，因而擁有相當高的滿意度，並被認為是政府施政中的重要德政，但也因為如此，國內健保一直面臨嚴重的財務問題，甚至瀕臨破產之地步。政府為了維繫這項美好制度，雖不斷提出各項改革措拖，長程方面諸如二代健保之規劃，短程方面諸如所謂多元微調等等，至目前為止仍不見根本改善之良策。

醫療支付制度與健保財務有密切的關係，乃是眾所皆知的事實。國內健保制度沿襲早期之公保、勞保，一直採用「論量計酬」制，在此種支付制度下，一方面由於國民就醫的習慣和觀念，使得就醫次數一直居高不下，另一方面部分醫院以經營醫院為獲利事業，不斷擴充其服務量以獲取較高的利潤，在健保費率無法因應調整之下，遂使健保支出遠高於健保收入而危及健保制度之永續經營。最近政府雖推出所謂總額預算、卓越計畫、自主管理等制度，然財務狀況不見改善，卻面臨醫界的嚴重反彈，而排斥重症病患、人球事件等種種弊病則已充分顯現。

美國在20多年前即已預見論量計酬之弊病，而逐漸採用「診斷組合 (DRG) 付費」或「論件付費」等制度，其中最重要的莫過於「診斷組合」制度或稱「論病計酬DRG制度」。

韓揆教授是國內最早投入醫院管理及診斷組合之研究的一位學者，韓教授除了多年在台大醫學院及其後成立的公共衛生學院從事教學、研究外，更先後擔任過台大醫院秘書室主任、總務主任及企劃室主任等重要工作，對醫院之營運及醫療事務有豐富的經驗和深入的研究。尤其對診斷組合 (DRG) 以及我國支付制度更有深入的了解和研究，曾發表多篇有關DRG之論著，今韓教授將其多年研究成果，和台北醫學大學許怡欣教授聯合整理為「論病計酬DRG原理」專書出版，書中對DRG支付制度之精神、邏輯、侷限均有非常透徹的解析，對我國規劃中TWDRG之缺乏、未來實施時應有的配套措施提出其精闢的建言。尤其文中指出各醫院病例組合 (casemix) 不同，且彼此性質、任務、負擔亦不相同，因此不應有一套統一價格適用於各醫院的做法，而應透過各醫院病人圖譜之建立，掌握各醫院之病例組合情形以為支付之依據，但必須同時針對各DRG設立審查規範、防制取巧等，均係相當獨到的見解，也充分掌握DRG制度的核心課題。

相信本書之出版，除了可以讓各界對DRG制度有更清楚的認識之外，對我國未來完整實施我們自己的DRG制度時，也提供了重要的指標，茲值此書即將出版之際，特贅數言，以為恭賀，並予鄭重推薦。

國家生技醫療策進會會長
國立台灣大學前校長
陳維昭

推薦序二

DRG（Diagnosis related groups，診斷組合論件計酬制）於1983年開始在美國實施，它也是各國實施醫療保險制度以來，由保險公司給付醫療院所的主要支付制度之一。DRG不僅對美國醫療體系產生深遠的影響，同時也廣為全球其他國家仿效採行。但美國在實施早期，因制度的改變，醫院因應不良，甚多中小型醫院因而倒閉或轉型為長照機構，因此在我國尚未全面完整實施時，各界應深入了解此一制度的精神，預作準備。

DRG支付制度和我國現行健保論量計酬制度最大的差別，後者是依據醫院的服務量給予報酬。通常是申報多少，健保局再予以審核刪減一點付給醫院；而DRG則是根據臨床醫學的治療現況，把住院病人的診斷、手術或處置、年齡、性別等，及出院狀況等條件，將病人病症分為不同的群組，給予定額給付。

無疑的，全世界各國採行DRG的初衷，都是為了抑制醫療費用上漲，控制醫療成本支出，使醫院管理更上軌道，因此，許多先進國家都已實施DRG；反觀我國健保制度，在財務日漸窘困狀況下，多年前健保局即研議推動DRG之構想，惟種種主客觀原因而未能一次完整實施，但是台灣採用DRG制度將是不可避免的趨勢與潮流，因此國內醫院應深入瞭解DRG，以及早因應及準備。

這本「論病計酬DRG原理」是國內第一本有系統而完整探討DRG的專書，由曾任台大醫院企劃室主任的韓揆教授，及台北醫學大學醫務管理研究所許怡欣教授聯手執筆，深入淺出介紹DRG的實質及精華所在，並分析DRG實施的優劣及對醫療體系的影響，內容充實而新穎，對國內醫院清楚瞭解與掌握DRG制度的精髓將有極大助益，並未雨綢繆，妥善規劃，為提昇我國醫療服務水準貢獻更大心力。

台北醫學大學校長
邱文達

自序

台灣健保經10年延岩，終於自2010年1月起分年分項導入TW-DRG（台灣論病計酬支付制）。醫療費用支付影響醫院及醫師執業生態，間接攸關病人權益，是世界性的問題，當然也是台灣的問題。之前健保局實施了寶蓋頭式 (cap) 的總額制，希望醫者減少競爭，降低醫療費用上漲幅度，招來醫者怨尤，抗議。實施以來，健保的責任似乎降低，麻煩也似乎減少了，反正一個大總額，許多小總額，另加一個費用協定委員會，病人數量增加，每個醫院分配的點數（錢數）就減少，希望造成醫院恐怖平衡，點數不升不降，趨於穩定。但是由於老年病人增加、新科技加入及社會進步，病人希望得到更好待遇的衝擊，總額經營困難，費用仍然高漲，甚至出現破產危機。

在經濟上固然遭到挑戰，在醫療品質及醫術發展上也有質疑。因為劃定總額，即劃定一個個的格子，迫使每家醫院在格子範圍內經營，產生有志者難伸，無欲者好混，保障劣者，妨礙競爭，又產生道德危機。嘗見報導某些醫院之優良醫師每屆月度之末因配額己經用完，被逼減少看病或乾脆休假空閒，間接也影響到病人選擇醫師的權利及優勝劣敗，淘汰老舊不長進醫院的法則。

國內健保人才濟濟，醫療及醫療經濟是這樣的複雜，作者無意臧丕台灣健保施政的是非，但眼前確實存在許多問題。以推行DRG來說，健保局結合學界研究10餘年，甚至曾經考慮到以7000餘萬台幣請美國Medicare DRG版權所有者3M公司來協助推行（見本書內文），因為論病計酬DRG終究是一個建立病人臨床資料邁向更健全的capitation（論人計酬制）的基礎，世界先進國家如OECD國家幾乎都在採行，也無非是一面要解決當前燃眉的醫療費高漲，一面回歸醫師專業自主，減少干預。本書作者二人將對DRG教學的資料相互討論，彙整成冊，希望對台灣有關本課題之研習留下一點痕跡。最後特別感謝劉旭光講師（時任職台大醫學院）及台大醫院企管室鄭妙貞小姐、莊宇勝學棣、陳芊如小姐、黃崇惠小姐之協助，使本書得以順利成型。

台灣大學醫管所（退休）
韓　揆
台北醫學大學醫管系所
許怡欣