腦死

頁數：105    裝訂：平裝 　開數：16K 　印刷：黑白

圖：18
表：18

簡介：
本書是國內第一本腦死判定專業著作，由國內腦死判定委員會委員共同執筆，其內容包括腦死觀念的演進、腦幹的功能性解剖、腦死的病理生理機轉、腦死判定的步驟與各項測試的要領、腦死相關法令及道德層面的探討，並特別收錄一些在腦死判定上可能遭遇的問題和解決之道。除了可作為腦死判定的訓練教材以外，各科醫師及其他專業領域的人士，亦可經由此書得到對腦死觀念和判定程序的一個完整而清晰的概念，進而瞭解腦死判定的嚴謹和可靠性。

署長序:
醫學研究顯示，心跳停止為腦死病患短期內無可避免的結局，亦即腦死為生命不可回歸的終點，依據我國現行法律，器官捐贈者經判定腦死後，得以進行器官摘取，以施行移植手術拯救器官衰竭的病患。因此診斷腦死不僅止於單純的醫學認定，一旦判定有誤將衍生複雜的法律及倫理道德問題，所以執行腦死判定必須嚴謹正確不容有謬誤的發生。
本署於1987年9月17日公告「腦死判定程序」，隨後於2004年8月9日修定並公告為「腦死判定準則」，對腦死判定過程予以法律上的規範，希望藉由標準化的步驟減少腦死判定執行時所可能發生的錯誤。國外的經驗顯示，實際執行腦死判定時，可能由於專業知識缺乏或訓練不足而造成誤判，這些錯誤突顯了腦死判定人員嚴格教育訓練的必要性。
本署有鑑於腦死判定教育訓練的重要，於2002年委託台灣神經學學會組成「腦死判定教育訓練委員會」，協助本署舉辦腦死判定相關人員的教育訓練事宜。由於國內缺乏符合我國律法的腦死判定專業教材，在本署補助陳南犬宗教授主持下的「腦死判定教育訓練委員會」，邀集嫻熟腦死判定相關議題的專家撰寫腦死專書，並由腦死研究極負盛名的洪祖培教授擔任編輯，經作者們的努力，國內第一本腦死判定專業著作終於付梓成書，將可作為腦死判定教育訓練教材之用，也可以作為醫護人員甚至一般大眾的參考資料。除了專業人員的訓練外，期望本書的出版有助於國內推展釐正腦死觀念，進而促進移植醫學的進步，以及激發對重症醫療資源分配利用的重新思考。

行政院衛生署署長 侯勝茂
2006年3月

目錄:
第一章　腦死觀念的發展　˙洪祖培˙ 1
■生命、死亡、腦死 1
生與死 1
死亡的定義　生命的終止　死亡面面觀　死亡的三項徵候
瞳孔對光反射消失的意義
臨死前的型態 1
科技進步與腦死觀念的發展　心臟死　肺臟死　腦死
死亡過程 1
無頭人是人體或是屍體　死亡過程的生物學新觀點
超越昏迷的狀態 (coma dass?　循環良好屍體
不可逆性的昏迷 (irreversible coma)
誤認為腦死的昆蘭 (Quinlan) 小姐
腦死、腦幹死 2
腦幹死觀念的依據　台灣腦死判定的簡史　人體器官移植條例
■腦死的基本條件及判定步驟 2
判定腦死之必要條件 2
腦死定義的兩種立場　全腦死與腦幹死的共同觀點
兒童的腦死判定問題
臨床判定步驟 3
原診治醫師職責：填寫會診單及檢查表　簽發死亡證明書
腦死判定醫師的職責：確認符合先決條件及排除條件，
執行判定步驟，簽署判定記錄
我國腦死判定準則摘要【表1】
儀器檢查 4
腦電圖檢查是否必需　其他特殊檢查之目的及意義
■腦死與非腦死 5
植物人、腦死 5
植物人：大腦全般性功能喪失，腦幹功能仍存在
腦死的過程　腦死之條件
符合以腦死判定死亡者約佔全死亡者之1%
腦死病人的腦病理變化 5
腦腫脹　顱內壓昇高　腦血流阻滯
腦細胞自體溶解　呼吸器腦 (respirator brain)
壓力錐 (pressure cone)　泡沫化的紅血球
■腦死相關問題 6
世界承認並立法腦死即死亡的國家　影響腦死觀念的諸因素
倫理、文化、法律、醫療水準及士氣問題
第二章　腦幹的功能性解剖　˙蔡明達 洪祖培˙ 9
■神經系統簡介 9
大腦 10
分葉及分區的主要功能
基底核、邊緣系統及小腦 10
大腦皮質下基底核群的功能　邊緣系統的角色
間腦及小腦之功能
腦幹 10
神經系統上下傳導的路徑　生命及腦幹反射中樞
司營意識及睡、醒功能　腦幹功能之說明圖
■腦死判定相關的腦幹解剖生理 10
腦幹反射 11
瞳孔對光反射　眼角膜反射　前庭－動眼反射
作嘔反射　頭－眼反射　疼痛刺激引發顱神經分佈區的運動反應
網狀構造 13
四個神經核區　神經訊息的傳導　主要功能
上昇網狀賦活系統 (ARAS)　損壞時產生的症狀：
異常呼吸　顱神經反射消失　低血壓　霍納氏症候群
呼吸的神經控制 14
呼吸功能簡介　自主 (voluntary) 呼吸　自動 (automatic) 呼吸
自動控制呼吸機制　延髓節律區　橋腦呼吸調節區　橋腦長吸區
呼吸的神經控制說明圖
動脈的化學感受器 16
延髓的H+接收器　頸總動脈的化學感受器
對PaCO2及PaO2的反應
第三章　腦死的病態生理與病理變化　˙蔡明達　洪祖培˙ 19
■腦血流的生理與病態 19
腦組織的新陳代謝 19
氧氣與葡萄糖的供應及需求　血流不足導致的腦變化
腦血流的自我調節功能 19
自我調整功能 (autoregulation) 腦內灌溉壓 (cerebral perfusion pressure)
正常灌溉壓　自我調節功能失效後果
顱內壓升高對腦循環的影響 19
正常顱內壓
顱內壓升高的原因：
1. 占位性病變　2. 腦脊髓液容量增加　3. 腦組織腫脹
腦組織血腦障壁失能　腦血管攣縮
導致腦死的機轉及過程【圖1】
■造成腦幹死的機轉 21
原發性腦幹死 21
原發性腦幹病變的特徵及主因
繼發性腦幹死 21
各種病因導致腦死之路徑模式【圖2,3】
突發性腦血流嚴重不足及缺氧的主因與預後
嚴重顱內病變導致之次發性腦幹病變
腦赫尼亞症候群 22
鉤赫尼亞　中央赫尼亞　小腦扁桃體赫尼亞
扣帶回赫尼亞　向上赫尼亞　腦赫尼亞說明圖【圖4】
■腦死的病理變化 24
選擇性傷害 24
易受缺血缺氧傷害的腦部位
呼吸器腦 24
長期使用呼吸器所致的腦變化依病因而異
病理變化的特徵　呼吸器腦與屍體腦之區別
下視丘及腦下腺 25
為什麼腦死後心跳仍會持續
對缺氧缺血有較高的耐受性
■全腦死、腦幹死、大腦死 25
腦死並不是腦細胞全部死亡
腦死之關鍵就是腦幹死
植物人還存留腦幹之功能
第四章　腦死診斷的先決條件與排除條件　˙張宏旭　陳南犬宗˙ 29
■腦死判定的程序 29
基本觀念　需符合之條件【表1】
■先決條件 30
必須符合三個條件：
1. 深度昏迷且仰賴呼吸器
2. 昏迷的原因已經確定
3. 病人係遭受無法復原之腦部結構傷害
■排除可逆性之昏迷 31
1. 新陳代謝障礙
2. 藥物毒物中毒
3. 低體溫
4. 昏迷原因不明時之處理
■觀察時間 32
何謂觀察期間　腦死判定觀察時間【表2】
應作事項　觀察項目　所需觀察時間
影響意識藥物的血漿濃度半衰期【表3】
第五章　腦幹反射測試　˙張宏旭 陳南犬宗˙ 35
■測試目的與項目【表1】 37
■測試步驟要點 38
1. 頭－眼反射【圖1】
2. 瞳孔對光反射【圖2】
3. 眼角膜反射【圖3】
4. 前庭－動眼反射【圖4】【圖5】
5. 身體任何部位疼痛刺激引起顱神經分布區運動反射【圖6】
6. 作嘔和咳嗽反射【圖7】
■再次確定腦幹功能喪失 41
確認的目的　需經連續二次的確認
■輔助性儀器檢查 42
何種情形需做特殊檢查　以腦電圖診斷腦死的爭論【表2】
腦電圖技術標準【表3】　誘發電位檢查的目的
腦血流檢查的應用
第六章　無自行呼吸測試　˙姚文聲　洪祖培˙ 　　　47
■無自行呼吸測試的原理 47
PaCO2升高　CSF的pH下降　刺激腦幹呼吸中樞
■測試前須注意事項 47
■測試步驟 48
步驟簡介【表1】
步驟1. 拔除人工呼吸器前準備措施
步驟2. 拔除人工呼吸器
步驟3. 觀察10分鐘檢視是否能自行呼吸
■測試中可能遭遇的問題【表2】 49
1.低體溫的情況
2. 嚴重循環障礙及缺氧
3. 肺部疾病
4. 測試中發生低血壓及缺氧
5 .脊髓反射的出現
第七章　腦死判定後之處置　˙姚文聲　洪祖培˙ 53
■如何保持良好的器官 53
預防意外發生 53
呼吸器的設定 53
■處置要點 53
液體輸入的處置 53
輸入量　電解質的平衡　離子血中濃度監視　尿崩症
心臟血管系統的處置 54
低血容的矯正　保持血液灌流壓　心律不整的處理
dopamine dobutamine mannitol adrenaline vasopressin
體溫調節 54
低體溫的處理原則　使用退燒藥導致問題
感染問題 55
敗血症　胸腔的感染　尿路感染　高燒　抗生素治療
內分泌系統的失衡 55
內分泌T3 (tri-iodothyronine) hydrocortisone insulin
第八章　腦死判定可能遭遇的問題　˙洪祖培˙ 57
■腦死判定的錯誤原因 57
1. 昏迷原因不明 57
多種原因的合併　多種器官障礙　使用藥物不明
診斷、測試、檢驗設備不全
2. 循環障礙˙缺氧 57
非為判定腦死的理想對象 成為植物人的機會大 不適合作為器官移植
3. 低體溫 58
腦代謝率的減低　對神經反射的影響
由低體溫所致的瀕死狀態救活例　低體溫的臨床表徵【表1】
4. 瞳孔大小及反射 58
對光反射消失的意義 病態部位與瞳孔大小之關係 藥物對瞳孔的影響
5. 腦幹功能測試時會遭遇的問題 59
頸椎、臉部器官、嚴重損傷　不能測試腦幹反射時如何處理
6. 原發性腦幹病變 59
可能恢復的腦幹疾病　疑似腦幹死的疾病　如何避免誤診
7. 無自行呼吸測試 59
施行目的　腦幹反射皆消失後才施行的理由　判定為腦幹死的條件
呼吸測試中斷的原因　無自行呼吸測試未完成則不可判定腦死
8. 自發性運動、抽搐及異常體位姿態 60
臨床意義　缺氧性腦病變所致的抽搐　如何與脊髓反射區別
9. 脊髓反射 60
出現脊髓反射的理由　各種脊髓反射及反應【表2】
引發因素　頸部、肩膀反射　出現於休克恢復時
出現於藥物影響消退時
10. 兒童腦死判定 61
三歲以下的兒童判定　小兒腦結構和功能的特徵
判定上的困難　延長觀察時間
受虐幼兒的腦死判定 新生兒、早產兒、無腦兒之判定
第九章　台灣的腦死判定與臨床診斷　˙洪祖培˙ 65
■調查研究的背景 65
腦死判定程序的公布【表1】 65
確定腦死判定基準的可靠性 65
■研究對象及方法 65
前瞻性調查 昏迷指數3分 觀察至心跳停止 65
導致深昏迷的原因分類 67
終極結果的定義 67
腦幹死　心臟死　植物人　回復
■結果 67
符合診斷基準與預後【表2】 67
病因與結果【表3】 68
無自行呼吸測試【表4】 69
腦電圖 69
判定後的存活時間【表5】 70
■結論 70
第十章　腦死判定道德醫學倫理層面的探討　˙邱浩彰　洪祖培˙ 73
■自然人的死亡 73
■台灣腦死概念發展簡史 73
■法律層面 74
■醫學倫理 75
■醫師與家屬的立場 75
■死刑犯器官捐贈 76
■器官捐贈與買賣 76
■媒體輿論角色 77
■社會現實面 77
■小兒腦死與受虐兒問題 77
第十一章　腦死判定準則法規面之剖析　˙彭瓊芳˙ 79
■生命絕對保護原則 79
生存權　憲法第十五條　自然人　死亡時期與法律
■腦死之立法沿革 80
腦死觀念與移植醫學　腦死之立法
■腦死判定之法規 80
國內器官捐贈移植現況 80
人體器官移植條例之緣起 81
人體器官移植條例之介紹 81
■腦死判定 81
腦死判定對象 82
腦死判定資格 82
■腦死判定新舊法之比較 83
■腦死之法律責任與爭議 83
腦死之法律責任 83
民事責任　刑事責任　行政責任
技術性失誤　判斷性失誤　規範性失誤
腦死之法律爭議 84
1. 腦死判定醫師不得參與器官移植
2. 正確的死亡時點
3. 死刑犯可否捐贈器官
4. 非法摘取器官所負之責
5. 醫護人員與媒體
6. 小孩
7. 受虐兒之腦死判定
8. 孕婦的腦死判定
9. 媒體網路販賣器官
10. 財產繼承
11. 腦死判定的適用範圍
■結論 88
附件1 　我國腦死問題之重要記事 91
附件2 　腦死判定準則 99
附件3 　使用呼吸器昏迷病人腦死判定之表格 103
■附表1　使用呼吸器昏迷病人腦死判定會診單 103
■附表2　使用呼吸器昏迷病人腦死判定檢查表 104
■附表3　腦死判定檢視表 105